Un compuesto químico utilizado en procesos industriales como aislante eléctrico, que era empleado para exámenes de RMN de próstata, sin el conocimiento del Servicio de Vigilancia de la Salud, fue la causa de la muerte de 3 pacientes fallecidos el 28 de enero de 2013 en el Hospital de Vera Cruz, en Campinas, estado de São Paulo, después de ser sometidos a RMN diagnósticas de cráneo.
El producto, (perfluorocarbono), fue inyectado por vía intravenosa por error en los pacientes por una técnica de enfermería con 10 días de experiencia en el servicio que trabajó sin la supervisión de la jefa de enfermeras.
Los pacientes, dos hombres de 36 y 39 años y una mujer de 29 años de edad, murieron de paro cardiopulmonar poco después de las exploraciones con uso de contraste en la Clínica de Resonancia Magnética de Campinas (CMR), que funciona dentro del hospital privado, uno de los más prestigiosos de la ciudad.
Este producto se utiliza en exámenes de próstata por vía rectal. En ningún caso puede ser inyectado. Por efectos de la temperatura y la presión, la sustancia experimenta un cambio químico en contacto con la sangre y de líquida se convierte en gas, siendo fatal, explica el Coordinador del Centro de Control de Envenenamiento de Campinas Universidad Estatal de Campinas (Unicamp), Eduardo Melo de Capitane.
El delegado del 1er distrito de policía de Campinas, José Carlos Fernandes, dijo que cada paciente recibió 10 ml (de perfluorocarbono). La técnica pensó que estaba administrando solución salina. Ella infundió el producto durante la preparación de los pacientes para el examen, explicó. Segundo Capitane, de acuerdo al peso de las víctimas, 7 ml sería suficiente para matarlos.
El perfluorocarbono aplicado a las víctimas (FC770), es un líquido incoloro y muy poco tóxico, pero en contacto con la sangre causa embolia gaseosa. Las burbujas de gas interrumpen la circulación sanguínea y la oxigenación del cuerpo, causando la muerte de los pacientes.
Desde 2001, se conoce el riesgo de muerte por el contacto del FC770 con la sangre, ya que previamente se registraron casos mortales en Croacia y España al ser utilizado para la limpieza de los equipos de hemodiálisis. El producto es comúnmente usado para la limpieza del equipo y para detectar fugas. En 2001, en una de estas limpiezas, el producto persistió dentro de los equipos de hemodiálisis y ocasionó la muerte de 23 pacientes. Lo mismo ocurrió poco después en España, donde murieron 12 personas, indicó el toxicólogo de la Unicamp.
Aunque su uso no está regulado para los exámenes de resonancia y se conoce la aplicación médica del perfluorocarbono en situaciones especiales, tales como ventilación mecánica, sangre artificial y cirugía oftalmológica, la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (ANVISA) no reconoce el uso del producto.
La presencia de la sustancia no había sido notificada y estamos esperando el resultado de una consulta para saber qué medidas vamos a tomar con respecto al uso de este tipo de sustancia, señaló la Coordinadora de Vigilancia de la Salud, Brigina Kemp. Criticó el hecho de que el producto había sido colocadodentro de un paquete no identificado de suerofisiológico, induciendo al empleado al lamentable error. Otro problema es que normalmente trabajan con 4 profesionales y ese día solo estaban 2 profesionales, más la técnica de enfermería. Esto formó parte de la cadena de errores humanos.
El producto fue encontrado sólo 2 meses después de ocurridas las muertes, una vez que testigos denunciaron el uso no autorizado del producto.
Un registro e incautación hecho con permiso de la justicia encontró en la clínica un galón de perfluorocarbono, sin que el hospital declarara el uso del compuesto. “La única investigación interna realizada fue perjudicial. Bajo la justificación que los profesionales del centro querían investigar los recipientes, se llevaron todo del local. Pero la carencia de un registro adecuado de la actividad y muchas otras omisiones, impidieron la trazabilidad y retrasaron la investigación”, explicó al delegado Fernandes.
Fernandes dijo que se evaluará también la eventual responsabilidad del hospital y de la clínica en el informe que apuntará a las implicaciones penales para los involucrados en el caso. De acuerdo a la Directora de Vigilancia Sanitaria, se evidenció la fragilidad de los protocolos de trabajo y en los procedimientos de la institución, además de problemas en la asistencia y fallas en la atención en lo referente a la protección de los pacientes.
La clínica RMC y el hospital informaron que colaboran con las autoridades, en espera de una definición de la policía para señalar las responsabilidades de los posibles incriminados.
Fuente: PROMED 29.04.2013
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